Aufsicht und Prüfdienst der Krankenversicherung

Krankenversicherung Heilmittelverordnung Therapie, Foto: © M. Schuppich / Fotolia

Mitglieder und Versicherte einer landesunmittelbaren Krankenkasse können sich an die Aufsichtsbehörde im Gesundheitsministerium (MASGF) wenden, um Verfahrensweisen oder Maßnahmen Ihrer Kasse rechtlich überprüfen zu lassen.

Die landesunmittelbaren Krankenkassen sind:

  • AOK Nordost
  • Innungskrankenkasse Brandenburg und Berlin
  • Brandenburgische Betriebskrankenkasse (BKK)

Förmliche Rechtsbehelfe gegen Verwaltungsentscheidungen Ihrer Krankenkasse (Widerspruch/Klage) werden durch die Aufsichtsprüfung nicht entbehrlich, die jeweils geltenden Fristen sollten vom Versicherten beachtet werden.

Darüber hinaus können auch Eingaben an den Petitionsausschuss des Landtages oder des Bundestages gerichtet werden.

Krankenversicherung Heilmittelverordnung Therapie, Foto: © M. Schuppich / Fotolia
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Mitglieder und Versicherte einer landesunmittelbaren Krankenkasse können sich an die Aufsichtsbehörde im Gesundheitsministerium (MASGF) wenden, um Verfahrensweisen oder Maßnahmen Ihrer Kasse rechtlich überprüfen zu lassen.

Die landesunmittelbaren Krankenkassen sind:

  • AOK Nordost
  • Innungskrankenkasse Brandenburg und Berlin
  • Brandenburgische Betriebskrankenkasse (BKK)

Förmliche Rechtsbehelfe gegen Verwaltungsentscheidungen Ihrer Krankenkasse (Widerspruch/Klage) werden durch die Aufsichtsprüfung nicht entbehrlich, die jeweils geltenden Fristen sollten vom Versicherten beachtet werden.

Darüber hinaus können auch Eingaben an den Petitionsausschuss des Landtages oder des Bundestages gerichtet werden.


Aufsicht der Krankenversicherung

Das MASGF führt die Rechtsaufsicht über folgende Institutionen:

  • landesunmittelbare Krankenkassen gemäß § 90 SGB IV (AOK Nordost – Die Gesundheitskasse, IKK Brandenburg und Berlin, Brandenburgische BKK),
  • Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen (KVBB/ KZVLB) gemäß § 78 Abs. 1 SGB V,
  • Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK) e.V. gemäß § 281 SGB V,
  • Arbeitsgemeinschaften (ARGEN) gemäß § 219 SGB V,
  • Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss gemäß § 106 Abs. 7 SGB V und
  • die Schiedsämter gemäß § 89 Abs. 5 SGB V.

Dabei erstreckt sich die Rechtsaufsicht nach § 87 SGB IV auf die Überprüfung und Einhaltung von Gesetz und sonstigem Recht, das für die Versicherungsträger maßgebend ist. Dazu gehören insbesondere:

  • Satzungen/Satzungsänderungen
  • Selbstverwaltungsentscheidungen
  • Haushalts- und Finanzangelegenheiten
  • Insolvenzsicherung der Krankenkassen
  • Bauangelegenheiten/ sonstige Vermögensangelegenheiten
  • Datenverarbeitung, Datenschutz und Datensicherheit
  • Anzeigen nach § 85 SGB IV
  • Vergütungsvereinbarungen nach §§ 83, 85 SGB V
  • Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b SGB V
  • Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung nach § 73 c SGB V
  • Richtgrößenvereinbarungen nach § 84 SGB V
  • Verträge über Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, Häusliche Krankenpflege gemäß §§ 125, 127, 132 SGB V
  • Prüfvereinbarungen i.S.d. § 106 SGB V
  • Verträge zur integrierten Versorgung nach §§ 140 a-d SGB V
  • Bearbeitung von Petitionen, Beschwerden; Bürgerberatung

Die bundesunmittelbaren gesetzlichen Krankenkassen – wie z. B. die BARMER GEK, Techniker Krankenkasse, DAK, Betriebskrankenkassen – unterliegen der Aufsicht des Bundesversicherungsamtes. Einzeleingaben oder Beschwerden über diese Krankenversicherungsträger sind an das zuständige Bundesversicherungsamt, Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn zu richten.

Die Aufsicht über die privaten Krankenversicherungsunternehmen führt die Bundesanstalt für die Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn.

Das MASGF führt die Rechtsaufsicht über folgende Institutionen:

  • landesunmittelbare Krankenkassen gemäß § 90 SGB IV (AOK Nordost – Die Gesundheitskasse, IKK Brandenburg und Berlin, Brandenburgische BKK),
  • Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen (KVBB/ KZVLB) gemäß § 78 Abs. 1 SGB V,
  • Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK) e.V. gemäß § 281 SGB V,
  • Arbeitsgemeinschaften (ARGEN) gemäß § 219 SGB V,
  • Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss gemäß § 106 Abs. 7 SGB V und
  • die Schiedsämter gemäß § 89 Abs. 5 SGB V.

Dabei erstreckt sich die Rechtsaufsicht nach § 87 SGB IV auf die Überprüfung und Einhaltung von Gesetz und sonstigem Recht, das für die Versicherungsträger maßgebend ist. Dazu gehören insbesondere:

  • Satzungen/Satzungsänderungen
  • Selbstverwaltungsentscheidungen
  • Haushalts- und Finanzangelegenheiten
  • Insolvenzsicherung der Krankenkassen
  • Bauangelegenheiten/ sonstige Vermögensangelegenheiten
  • Datenverarbeitung, Datenschutz und Datensicherheit
  • Anzeigen nach § 85 SGB IV
  • Vergütungsvereinbarungen nach §§ 83, 85 SGB V
  • Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b SGB V
  • Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung nach § 73 c SGB V
  • Richtgrößenvereinbarungen nach § 84 SGB V
  • Verträge über Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, Häusliche Krankenpflege gemäß §§ 125, 127, 132 SGB V
  • Prüfvereinbarungen i.S.d. § 106 SGB V
  • Verträge zur integrierten Versorgung nach §§ 140 a-d SGB V
  • Bearbeitung von Petitionen, Beschwerden; Bürgerberatung

Die bundesunmittelbaren gesetzlichen Krankenkassen – wie z. B. die BARMER GEK, Techniker Krankenkasse, DAK, Betriebskrankenkassen – unterliegen der Aufsicht des Bundesversicherungsamtes. Einzeleingaben oder Beschwerden über diese Krankenversicherungsträger sind an das zuständige Bundesversicherungsamt, Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn zu richten.

Die Aufsicht über die privaten Krankenversicherungsunternehmen führt die Bundesanstalt für die Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn.


Prüfdienst der Krankenversicherung (PDK)

Der PDK im Land Brandenburg ist 1992 bei der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde (hier: MASGF) errichtet worden. Er hat die Aufgabe, mindestens alle 5 Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der der Aufsicht des Landes unterstehenden Institutionen zu prüfen:

  • Nach § 274 Abs. 1 SGB V sind dies
    • die landesunmittelbaren Krankenkassen (AOK Nordost – Die Gesundheitskasse, IKK Brandenburg und Berlin, Brandenburgische BKK),
    • deren Arbeitsgemeinschaften,
    • die Landesverbände der Krankenkassen,
    • die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg,
    • die Kassenzahnärztliche Vereinigung Land Brandenburg,
    • die Prüfungsstellen und die Beschwerdeausschüsse nach § 106c SGB V.
  • Mit § 281 Abs. 3 SGB V kommt die Prüfung des Medizinischen Dienstes Berlin-Brandenburg hinzu.
  • Die Pflegekassen der landesunmittelbaren Krankenkassen werden gemäß § 46 Abs. 6 SGB XI in Analogie zum § 274 SGB V geprüft.
  • Weiterhin erfolgt die Prüfung des Beitragsverfahrens für Selbstzahler an den Gesundheitsfonds nach § 252 Abs. 5 SGB V.
  • Darüber hinaus ist der PDK für Prüfungen zur Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach § 266 Abs. 7 SGB V i.V.m. § 42 Risikostruktur-Ausgleichsverordnung zuständig.

Besonderheiten:

  • Der PDK ist bei der Durchführung seiner Prüfungen unabhängig.
  • Prüfungen sind als reine Beratungsprüfung angelegt. Charakteristisch hierfür ist, dass in erster Linie nicht das Aufdecken von Fehlern oder Mängeln verfolgt wird, sondern ein Beitrag zum rechtzeitigen Erkennen und Beheben von Schwachstellen geleistet werden soll. Eine solche Beratung kann auch außerhalb von Prüfungen erfolgen.
  • Die Kosten des PDK werden vollständig durch die zu prüfenden Institutionen getragen.
  • Die Prüfdienste des Bundes und der Länder pflegen einen regelmäßigen Erfahrungsaustausch und eine enge, partnerschaftliche und vertrauensvolle Zusammenarbeit. Um möglichst einen gleichen Prüfungsmaßstab für alle Kranken- und Pflegekassen zu gewährleisten, stimmen sich die Prüfdienste des Bundes und der Länder regelmäßig ab. Sie klären in ihren Gremien Fachfragen, entwickeln einheitliche Prüfthemenkataloge und -leitfäden und vereinbaren auch gemeinsame Schwerpunktprüfungen.

Der PDK im Land Brandenburg ist 1992 bei der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde (hier: MASGF) errichtet worden. Er hat die Aufgabe, mindestens alle 5 Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der der Aufsicht des Landes unterstehenden Institutionen zu prüfen:

  • Nach § 274 Abs. 1 SGB V sind dies
    • die landesunmittelbaren Krankenkassen (AOK Nordost – Die Gesundheitskasse, IKK Brandenburg und Berlin, Brandenburgische BKK),
    • deren Arbeitsgemeinschaften,
    • die Landesverbände der Krankenkassen,
    • die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg,
    • die Kassenzahnärztliche Vereinigung Land Brandenburg,
    • die Prüfungsstellen und die Beschwerdeausschüsse nach § 106c SGB V.
  • Mit § 281 Abs. 3 SGB V kommt die Prüfung des Medizinischen Dienstes Berlin-Brandenburg hinzu.
  • Die Pflegekassen der landesunmittelbaren Krankenkassen werden gemäß § 46 Abs. 6 SGB XI in Analogie zum § 274 SGB V geprüft.
  • Weiterhin erfolgt die Prüfung des Beitragsverfahrens für Selbstzahler an den Gesundheitsfonds nach § 252 Abs. 5 SGB V.
  • Darüber hinaus ist der PDK für Prüfungen zur Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach § 266 Abs. 7 SGB V i.V.m. § 42 Risikostruktur-Ausgleichsverordnung zuständig.

Besonderheiten:

  • Der PDK ist bei der Durchführung seiner Prüfungen unabhängig.
  • Prüfungen sind als reine Beratungsprüfung angelegt. Charakteristisch hierfür ist, dass in erster Linie nicht das Aufdecken von Fehlern oder Mängeln verfolgt wird, sondern ein Beitrag zum rechtzeitigen Erkennen und Beheben von Schwachstellen geleistet werden soll. Eine solche Beratung kann auch außerhalb von Prüfungen erfolgen.
  • Die Kosten des PDK werden vollständig durch die zu prüfenden Institutionen getragen.
  • Die Prüfdienste des Bundes und der Länder pflegen einen regelmäßigen Erfahrungsaustausch und eine enge, partnerschaftliche und vertrauensvolle Zusammenarbeit. Um möglichst einen gleichen Prüfungsmaßstab für alle Kranken- und Pflegekassen zu gewährleisten, stimmen sich die Prüfdienste des Bundes und der Länder regelmäßig ab. Sie klären in ihren Gremien Fachfragen, entwickeln einheitliche Prüfthemenkataloge und -leitfäden und vereinbaren auch gemeinsame Schwerpunktprüfungen.

Der PDK Brandenburg informiert

Der PDK berät in Brandenburg die zu prüfenden Institutionen insbesondere in Fragen der Datenverarbeitung, des Datenschutzes und der Datensicherheit.

Der PDK berät in Brandenburg die zu prüfenden Institutionen insbesondere in Fragen der Datenverarbeitung, des Datenschutzes und der Datensicherheit.

EU-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO)

Die Aufsichtsbehörden der Sozialversicherungsträger des Bundes und der Länder haben zur Umsetzung der EU-DSGVO eine gemeinsame FAQ-Liste erarbeitet, welche einer laufenden Anpassung unterliegt.

Die Aufsichtsbehörden der Sozialversicherungsträger des Bundes und der Länder haben zur Umsetzung der EU-DSGVO eine gemeinsame FAQ-Liste erarbeitet, welche einer laufenden Anpassung unterliegt.

Verletzungen des Schutzes personenbezogener Daten (sogenannte Datenschutzpannen) müssen unverzüglich innerhalb einer bestimmten Frist an die Datenschutzaufsicht (BfDI/LfDI) gemeldet werden (Artikel 33 DSGVO). Als Sonderregelung für den Bereich des Sozialrechts sind die gleichen Meldungen ebenfalls an die Rechtsaufsichtsbehörde zu richten (§ 83a SGB X). Für entsprechende Meldungen steht das nachfolgende Muster zur Verfügung.

Verletzungen des Schutzes personenbezogener Daten (sogenannte Datenschutzpannen) müssen unverzüglich innerhalb einer bestimmten Frist an die Datenschutzaufsicht (BfDI/LfDI) gemeldet werden (Artikel 33 DSGVO). Als Sonderregelung für den Bereich des Sozialrechts sind die gleichen Meldungen ebenfalls an die Rechtsaufsichtsbehörde zu richten (§ 83a SGB X). Für entsprechende Meldungen steht das nachfolgende Muster zur Verfügung.

Datenverarbeitung

Die Erteilung eines Auftrages zur Verarbeitung von Sozialdaten ist der Rechts- oder Fachaufsichtsbehörde nach § 80 SGB X rechtzeitig vor der Auftragserteilung schriftlich oder elektronisch anzuzeigen. Die Aufsichtsbehörden der Sozialversicherungsträger des Bundes und der Länder haben sich auf einen einheitlichen Vordruck für die Anzeigen nach § 80 SGB X verständigt. Das abgestimmte Muster kann für entsprechende Anzeigen verwendet werden.

Die Erteilung eines Auftrages zur Verarbeitung von Sozialdaten ist der Rechts- oder Fachaufsichtsbehörde nach § 80 SGB X rechtzeitig vor der Auftragserteilung schriftlich oder elektronisch anzuzeigen. Die Aufsichtsbehörden der Sozialversicherungsträger des Bundes und der Länder haben sich auf einen einheitlichen Vordruck für die Anzeigen nach § 80 SGB X verständigt. Das abgestimmte Muster kann für entsprechende Anzeigen verwendet werden.

Elektronische Kommunikation

Die Prüfdienste des Bundes und der Länder haben gemeinsam einen Leitfaden erstellt, der die gesetzlichen Vorgaben und die hieraus abzuleitenden Rahmenbedingungen bei der Einführung von E-Government-Anwendungen, der Nutzung von elektronischer Kommunikation (Online-Geschäftsstellen, sog. Apps), der Anwendung der qualifizierten elektronischen Signatur und der rechtssicheren Archivierung elektronischer Daten und Dokumente beschreibt.

Die Prüfdienste des Bundes und der Länder haben gemeinsam einen Leitfaden erstellt, der die gesetzlichen Vorgaben und die hieraus abzuleitenden Rahmenbedingungen bei der Einführung von E-Government-Anwendungen, der Nutzung von elektronischer Kommunikation (Online-Geschäftsstellen, sog. Apps), der Anwendung der qualifizierten elektronischen Signatur und der rechtssicheren Archivierung elektronischer Daten und Dokumente beschreibt.