Aufsicht und Prüfdienst der Krankenversicherung

Mitglieder und Versicherte einer landesunmittelbaren Krankenkasse können sich an die Aufsichtsbehörde im Gesundheitsministerium (MSGIV) wenden, um Verfahrensweisen oder Maßnahmen ihrer Krankenkasse rechtlich überprüfen zu lassen. Diese Überprüfungsmöglichkeit gilt auch für Mitglieder von Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen.

Die landesunmittelbaren Krankenkassen sind:

• AOK Nordost - Die Gesundheitskasse
• Innungskrankenkasse Brandenburg und Berlin

Förmliche Rechtsbehelfe gegen Verwaltungsentscheidungen einer Krankenkasse (Widerspruch/Klage) werden durch die Aufsichtsprüfung nicht entbehrlich! Die jeweils geltenden Fristen müssen vom Mitglied/Versicherten beachtet werden.

Das MSGIV führt die Rechtsaufsicht über folgende Institutionen:

• landesunmittelbare Krankenkassen gemäß § 90 Abs. 2 SGB IV (AOK Nordost – Die Gesundheitskasse, IKK Brandenburg und Berlin),
• Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen (KVBB/ KZVLB) gemäß § 78 Abs. 1 SGB V,
• Medizinischer Dienst Berlin-Brandenburg gemäß § 280 Abs. 4 SGB V,
• Arbeitsgemeinschaften (ARGEN) gemäß § 219 SGB V,
• Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss gemäß § 106c Abs. 5 SGB V und
• die Schiedsämter gemäß § 89 Abs. 10 SGB V.

Dabei erstreckt sich die Rechtsaufsicht nach § 87 Abs. 1 SGB IV auf die Überprüfung und Einhaltung von Gesetz und sonstigem Recht, das für die Versicherungsträger maßgebend ist. Dazu gehören insbesondere:

• Satzungen/Satzungsänderungen
• Selbstverwaltungsentscheidungen
• Haushalts- und Finanzangelegenheiten
• Insolvenzsicherung der Krankenkassen
• Bauangelegenheiten/ sonstige Vermögensangelegenheiten
• Datenverarbeitung, Datenschutz und Datensicherheit
• Anzeigen nach § 85 SGB IV
• Vergütungsvereinbarungen nach §§ 83, 85 SGB V
• Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b SGB V
• Verträge zur besonderen Versorgung nach § 140 a SGB V
• Richtgrößenvereinbarungen nach § 84 SGB V
• Verträge über Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, Häusliche Krankenpflege gemäß §§ 125, 127, 132 SGB V
• Prüfvereinbarungen i.S.d. § 106 SGB V
• Bearbeitung von Petitionen, Beschwerden; Bürgerberatung

Die bundesunmittelbaren gesetzlichen Kranken-/Pflegekassen – wie z. B. die BARMER, Techniker Krankenkasse, DAK,– unterliegen der Aufsicht des Bundesamtes für Soziale Sicherung (BAS). Einzeleingaben oder Beschwerden über bundesunmittelbare Kranken-/Pflegekassen sind zuständigkeitshalber an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS), Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn, E-Mail poststelle@bas.bund.de zu richten.

Die Aufsicht über die privaten Krankenversicherungsunternehmen führt die Bundesanstalt für die Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn, E-Mail: poststelle@bafin.de.

Der PDK im Land Brandenburg ist 1992 bei der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde (hier: MSGIV) errichtet worden. Er hat u.a. die Aufgabe, mindestens alle 5 Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der der Aufsicht des Landes unterstehenden Institutionen zu prüfen:

• Nach § 274 Abs. 1 SGB V sind dies
  • die landesunmittelbaren Krankenkassen (AOK Nordost – Die Gesundheitskasse, IKK Brandenburg und Berlin),
  • deren Arbeitsgemeinschaften,
  • die Landesverbände der Krankenkassen,
  • die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg,
  • die Kassenzahnärztliche Vereinigung Land Brandenburg,
  • die Prüfungsstellen und die Beschwerdeausschüsse nach § 106c SGB V.
• Mit § 280 Abs. 4 SGB V kommt die Prüfung des Medizinischen Dienstes Berlin-Brandenburg hinzu.
• Die Pflegekassen der landesunmittelbaren Krankenkassen werden gemäß § 46 Abs. 6 SGB XI in Analogie zum § 274 SGB V geprüft.
• Weiterhin erfolgt die Prüfung des Beitragsverfahrens für Selbstzahler an den Gesundheitsfonds nach § 252 Abs. 5 SGB V.
• Darüber hinaus ist der PDK für Prüfungen zur Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach § 266 Abs. 8 SGB V i.V.m. § 20 Risikostruktur-Ausgleichsverordnung zuständig.

Besonderheiten:

• Der PDK ist bei der Durchführung seiner Prüfungen unabhängig.
• Prüfungen sind als reine Beratungsprüfung angelegt. Charakteristisch hierfür ist, dass in erster Linie nicht das Aufdecken von Fehlern oder Mängeln verfolgt wird, sondern ein Beitrag zum rechtzeitigen Erkennen und Beheben von Schwachstellen geleistet werden soll. Eine solche Beratung kann auch außerhalb von Prüfungen erfolgen.
• Die Kosten des PDK werden vollständig durch die zu prüfenden Institutionen getragen.
• Die Prüfdienste des Bundes und der Länder pflegen einen regelmäßigen Erfahrungsaustausch und eine enge, partnerschaftliche und vertrauensvolle Zusammenarbeit. Um möglichst einen gleichen Prüfungsmaßstab für alle Kranken- und Pflegekassen zu gewährleisten, stimmen sich die Prüfdienste des Bundes und der Länder regelmäßig ab. Sie klären in ihren Gremien Fachfragen, entwickeln einheitliche Prüfthemenkataloge und -leitfäden und vereinbaren auch gemeinsame Schwerpunktprüfungen.